Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Odda

Форма № 8
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
| « | | » | | 20 | | г.
(место составления протокола) | | | | | | |

Опрос начат в | | час. | | мин.
Опрос окончен в | | час. | | мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом  
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
| от | « | | » | | 20 | | г. № | | ,
организации) | | | | | | | | | |

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении  
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

(нужное подчеркнуть)
лица организации):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Дата рождения  

3. Место рождения  

4. Место жительства и (или) регистрации  

телефон | | электронная почта |
5. Гражданство  

6. Образование  

7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе
пострадавшего)

8. Место учебы или работы  

9. Профессия, должность  

10. Иные данные о личности опрашиваемого  

	
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе  
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств  

(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего | « | | » | | 20 | | г. с

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц  

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления | | Содержание заявлений: |
| (поступили, не поступили) | |

	
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
	
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)

С настоящим протоколом ознакомлен  	
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух  	
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен  
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)